Algie Vertebrali

Sono sindromi dolorose della colonna vertebrale di origine muscolo-scheletrica.

Per il 95% sono di origine meccanica conseguente ad una postura statica e dinamica scorretta con ripercussione a livello delle strutture muscolo-legamentose e con processi degenerativi dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari.

Nel restante 5% la causa non è meccanica (tumori, infezioni, flogosi, aneurisma aortico, herpes zoster, psoriasi, artrite reumatoide, morbo di Crohn, ecc.).

2. Quadri Clinici

  1. Lombalgia meccanica: dolore localizzato in vicinanza del rachide con possibile irradiazione alla regione posteriore della coscia, che non scende oltre il ginocchio, riacutizzato dai movimenti e posizioni, con presenza o meno di limitazione funzionale.

  1. Lombosciatalgia: dolore lombare irradiato al di sotto del ginocchio, con ricerca di postura antalgica ed importante disturbo funzionale per interessamento delle radici nervose L5 e S1.

  1. Lombocruralgia: dolore irradiato all’inguine e alla superficie anteriore della coscia per interessamento radicolare di L3 e L4.

  1. Lombalgia con possibile grave patologia spinale o pluriradicolare: costante, progressiva, non alleviata da riposo, può peggiorare durante le ore notturne. Possono essere presenti alterazioni del controllo sfinterico, della sensibilità, del tono muscolare mono o bilaterale.

  1. Cervicalgia comune: dolore muscolo-scheletrico localizzato in regione cervicale con possibile irradiazione verso occipite/mastoide oppure verso la fossa sovraspinosa e/o la regione dorsale alta. Possono essere associati disturbi neuro-vegetativi (vertigini, nausea, vomito).

  1. Cervicalgia con dolore radicolare: dolore irradiato all’arto superiore unilaterale a distribuzione metamerica diverso a seconda della radice nervosa interessata accompagnato da disturbi somestesici (parestesie, disestesie). Possibili alterazioni dei ROT, positività dei test durali.

  1. Cervicalgia con possibile grave patologia spinale: costante, non alleviata da riposo che può peggiorare nelle ore notturne, con sintomatologia neurologica irradiata anche bilateralmente arti superiori e inferiori.

3. Anamnesi

L’anamnesi e l’esame obiettivo, di norma, consentono di escludere la presenza di cause gravi (red flag) o malattie sistemiche. In assenza di questi sospetti, entro le prime 3 settimane oltre il 90% dei pazienti può migliorare o guarire spontaneamente, per cui non vi è necessità di esami di diagnostica strumentale o di laboratorio in questo periodo.

Importanti indicatori da considerare:

  • età

  • impotenza funzionale e ripercussione sull’attività lavorativa

  • risposta a precedenti trattamenti

  • fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi

  • insorgenza: insidiosa, acuta, post-traumatica

  • sede: lombare, glutea, dorso-lombare

  • caratteristiche del dolore: urente, trafittivo, gravativo

  • irradiazione: radicolare e non radicolare

  • orario del dolore: continuo, diurno, notturno

  • rapporto postura-dolore: in clino e ortostatismo, seduto

  • sintomi neurologici: parestesie, debolezza, ipoestesie, claudicatio

  • rigidità mattutina: se presente, per quanto tempo

4. Esame Obiettivo

  • dolore e/o limitazione funzionale alla flesso-estensione del tronco

  • dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli

  • dismetria degli arti

  • scoliosi

  • iperlordosi lombare

5. Esame Neurologico

  • manovra di Lasegue, omolaterale e controlaterale: la omolaterale presenta sensibilità ma non specificità per ernia del disco; la positività della manovra nell’arto controlaterale è poco sensibile ma, se presente, altamente specifica, se negativa esclude significato chirurgico dell’erniazione del disco nella gran parte dei casi

  • manovra di Wassermann

  • valutazione della dorsiflessione del piede e dell’alluce, della flessione plantare del piede, dell’estensione del ginocchio e degli adduttori

  • valutazione del trofismo muscolare: un deficit motorio significativo e progressivo richiede consulenza neurochirurgia o ortopedica urgente

  • esame della sensibilità con ago

  • ricerca dei riflessi patellari e achillei

6. Diagnosi differenziale

Le condizioni patologiche gravi (red flag) da sospettare nel caso di lombalgia sono:

1) Tumore

  • anamnesi positiva per tumori

  • perdita di peso

  • assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane

  • età sopra 50/60 anni e sotto 18/20 anni

  • dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna

Se i primi quattro fattori di rischio sono assenti, gli studi suggeriscono che il tumore può essere escluso con una sensibilità del 100%

2) Frattura

  • traumi maggiori a tutte le età o traumi minori, anche semplice caduta, negli anziani o in affetti da grave osteoporosi

  • dolore da carico, che si attenua in clinostatismo e si accentua nelle variazioni di posizione

3) Infezione

  • febbre

  • recenti infezioni batteriche

  • tossicodipendenza (uso di droghe per via endovenosa)

  • terapie immunosoppressive

  • HIV

  • dolore che persiste a riposo

  • area geografica di provenienza in relazione a specifiche infezioni

4) Stenosi midollare/s. cauda equina

  • sciatica unilaterale o bilaterale con deficit sensitivi e motori (claudicatio neurologica)

  • ritenzione urinaria

  • incontinenza fecale

  • anestesia a sella

5) Aneurisma aorta addominale

  • età oltre i 60 anni

  • dolore notturno e a riposo

  • vasculopatia aterosclerotica in altre sedi

  • massa pulsante addominale.

6) Massa retroperitoneale

  • dolore a profilo reno-ureterale

  • dolore utero-annessiale

  • dolore crampiforme, compressivo o lacerante

  • dolore non influenzato dalla postura e dai movimenti

7) Lombalgia infiammatoria (entesoartrite)

  • esordio del dolore< 45 anni

  • andamento subdolo

  • durata superiore a tre mesi

  • prevalenza notturno-mattutina

  • rigidità mattutina e all’inizio del movimento

  • miglioramento col movimento

  • elevata sensibilità ai FANS

  • storia di entesiti persistenti, ricorrenti e multiple

  • presenza di mono-oligoartrite localizzata agli arti inferiori

  • dolore tipo sciatica mozza alternante

  • storia familiare o presenza di psoriasi, colite ulcerosa, morbo di Crohn, uveiti anteriori acute e ricorrenti, spondiloartriti.

7. Terapia

Nella lombalgia meccanica, rassicurare il paziente con le seguenti raccomandazioni, spiegando:

  • la possibile genesi del suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante e gli eventuali fattori di rischio connessi all’attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali, ad affaticamento fisico o mentale;

  • l’alta possibilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo (il 70% dei pazienti migliorano entro le prime due settimane), ma anche la tendenza a recidive che comunque, a meno che i sintomi non siano molto diversi dal primo episodio, regrediranno anch’esse;

  • l’utilità di mantenersi in attività fisica controllata con rapida e completa ripresa dell’attività lavorativa se si è stati costretti a interromperla;

  • che attività aerobica come nuoto, camminare o andare in bicicletta può essere iniziata già dalla seconda settimana;

  • che il riposo a letto non è indicato perché non modifica la storia naturale del disturbo, può portare a debilitazione e far sentire il paziente “malato”;

  • che le radiografie non sono raccomandate prima di 3 settimane se non per eventuali fratture in recenti traumi significativi ad ogni età o in recenti traumi anche modesti in persone anziane con storia di prolungate terapia steroidea o di osteoporosi;

  • che TAC e RM non sono raccomandate prima di 4-6 settimane in assenza di red flag.

La maggior parte delle SAV può essere gestita dal medico di medicina generale; il ricorso allo specialista dovrebbe essere attivato in caso di:

  • sospetto di sindrome della cauda equina (immediatamente)

  • sospetto di seria patologia spinale (preferibilmente entro una settimana)

  • deficit neurologico progressivo (preferibilmente entro una settimana)

  • dolore radicolare che non si risolve dopo sei settimane (preferibilmente entro tre settimane)

  • dolore di tipo infiammatorio, tale da far sospettare una spondilite (prima possibile, anche se non urgentemente)

  • dolore lombare senza ripristino delle normali attività dopo tre mesi, con ripercussioni sulla qualità di vita (prima possibile, anche se non urgentemente).

In particolare si ricorre al:

chirurgo (neurochirurgo, ortopedico) in caso di:

  • sciatalgia con manovra di Lasegue positiva da oltre 4-6 settimane

  • sindrome della cauda equina

  • progressivo e severo deficit motorio (es. piede cadente, evidente ipotrofia della coscia)

  • deficit neuromotorio persistente oltre 4-6 settimane (non inclusi deficit minori della sensibilità e variazione dei riflessi).

neurologo in caso di:

  • dolore cronico irradiato all’arto inferiore in modo atipico, con manovra di Lasegue negativa

  • nuovi o progressivi deficit neuromotori.

fisiatra in caso di:

  • lombalgia e lombosciatalgia cronica

  • lombalgia ricorrente.

reumatologo in caso di:

  • lombalgia infiammatoria

8. Protocollo terapeutico-riabilitativo in soggetti affetti da algia vertebrale

a. Obiettivi terapeutici specifici

  • riduzione della contrattura

  • riduzione dell’infiammazione

  • riduzione del dolore

  • incremento dell’articolarità

  • incremento della resistenza muscolare

  • correzione e educazione posturale

b. Finalita’ del protocollo

  • recupero delle attività della vita quotidiana e dell’attività lavorativa

  • prevenzione delle recidive

c. Gestione della LOMBALGIA SEMPLICE

STADI EVOLUTIVI

1. FASE ACUTA: minore di sette giorni

GESTIONE: Medico di Medicina Generale

AZIONE:

  • trattamento farmacologico

  • messa a riposo delle strutture anatomiche colpite (riposo a letto per meno di due giorni)

  • eventuale uso di ortesi spinali

  • eventuale sospensione momentanea al lavoro

  • precoce ripresa di un’attività fisica controllata

  • consigli ergonomici

  • eventuale consulenza specialistica fisiatrica o reumatologica

2. FASE SUB-ACUTA: dai sette giorni ai tre mesi

GESTIONE Multidisciplinare: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo), Fisioterapista

AZIONE:

    • approfondimento diagnostico-strumentale semplice (esame radiografico) alla persistenza del sintomo

    • terapia medico-farmacologica e/o manipolativa

    • eventuale visita specialistica con valutazione funzionale

    • eventuale invio al fisioterapista per trattamento fisioterapico

    • consigli ergonomici

3. FASE CRONICA: oltre i tre mesi

GESTIONE Multidisciplinare: medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo), Fisioterapista

AZIONE:

  • trattamento medico-farmacologico e/o manipolativo

  • visita specialistica con valutazione funzionale

  • eventuale trattamento fisioterapico, a carattere ordinario, preferibilmente di gruppo, oppure trattamento riabilitativo individuale

  • consigli ergonomici

d. Gestione della LOMBALGIA CON DOLORE RADICOLARE (lombosciatalgia, lombocruralgia)

STADI EVOLUTIVI

    1. FASE ACUTA : inferiore a sei settimane

    2. FASE SUBACUTA: tra sei settimane e tre mesi

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo, Neurochirurgo, Ortopedico), Fisioterapista

AZIONE:

  • il riposo a letto deve essere limitato perché potenzialmente dannoso

  • trattamento farmacologico

  • eventuale sospensione momentanea dal lavoro

  • consigli ergonomici

  • progressiva ripresa della normale attività quotidiana e attività fisica controllata

  • consulenza specialistica medico-riabilitativa con approfondimento diagnostico-strumentale alla persistenza del sintomo e valutazione funzionale

  • eventuale invio al fisioterapista per trattamento fisioterapico

3. FASE CRONICA: oltre i tre mesi

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo, Neurochirurgo, Ortopedico), Fisioterapista

AZIONE:

  • trattamento medico-farmacologico e/o manipolativo

  • eventuale visita specialistica con valutazione funzionale

  • eventuale invio al fisioterapista

  • eventuale trattamento fisioterapico a carattere ordinario preferibilmente di gruppo oppure trattamento individuale

e. Gestione della LOMBALGIA CON POSSIBILE GRAVE PATOLOGIA SPINALE O PLURIRADICOLARE

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo, Neurochirurgo, Ortopedico), Fisioterapista

AZIONE:

  • richiesta di consulto urgente per indagini specialistiche

  • eventuale ricovero in UO per acuti

  • attivazione percorso riabilitativo in presenza di postumi invalidanti con possibilità di recupero

  • eventuale prescrizione di ortesi e ausili

f. Gestione della CERVICALGIA COMUNE

STADI EVOLUTIVI.

1. FASE ACUTA:

GESTIONE: Medico di Medicina Generale

AZIONE:

  • trattamento farmacologico

  • eventuale uso di ortesi spinali (collare)

  • eventuale sospensione momentanea dal lavoro

  • consigli ergonomici

  • eventuale consulenza specialistica fisiatrica e reumatologica

2. FASE SUB-ACUTA: fino a tre mesi

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo), Fisioterapista

AZIONE:

  • approfondimento diagnostico-strumentale semplice (esame radiografico) se persiste il sintomo

  • eventuali approfondimenti diagnostici per diagnosi differenziale (ecodoppler dei vasi epiaortici, esame otovestibolare)

  • trattamento medico-farmacologico e/o manipolativo

  • eventuale visita specialistica con valutazione funzionale

  • eventuale invio al fisioterapista per trattamento fisioterapico

  • consigli ergonomici

3. FASE CRONICA: oltre i tre mesi

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo), Fisioterapista

AZIONE:

  • trattamento medico-farmacologico e/o manipolativo

  • visita specialistica con valutazione funzionale

  • eventuale trattamento fisioterapico a carattere ordinario preferibilmente di gruppo

  • consigli ergonomici

g. Gestione della CERVICALGIA CON DOLORE RADICOLARE

STADI EVOLUTIVI.

1. FASE ACUTA e FASE SUBACUTA: entro 3 mesi

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo, Neurochirurgo, Ortopedico), Fisioterapista

AZIONE:

  • trattamento farmacologico

  • eventuale sospensione momentanea dal lavoro

  • consigli ergonomici

  • progressiva ripresa della normale attività quotidiana e attività fisica controllata

  • consulenza specialistica con approfondimento diagnostico-strumentale alla persistenza del sintomo

  • eventuale invio al fisioterapista per trattamento fisioterapico con carattere prioritario

2. FASE CRONICA: oltre i tre mesi

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo), Fisioterapista

AZIONE:

  • trattamento medico-farmacologico e/o manipolativo

  • eventuale visita specialistica con valutazione funzionale

  • eventuale invio al fisioterapista

  • eventuale trattamento fisioterapico a carattere ordinario

h. Gestione della CERVICALGIA CON POSSIBILE GRAVE PATOLOGIA SPINALE

GESTIONE: Medico di Medicina Generale, Medico Specialista (Fisiatra, Reumatologo, Neurochirurgo, Ortopedico), Fisioterapista

AZIONE:

  • richiesta di consulto urgente per indagini specialistiche

  • eventuale ricovero in UO per acuti

  • attivazione percorso riabilitativi in presenza di postumi invalidanti con possibilità di recupero

  • eventuale prescrizione di ortesi e ausili


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