Artrite reumatoide

L’artrite reumatoide è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi autoimmunitaria e ad eziologia sconosciuta, a carico delle articolazioni sinoviali. Si differenzia dall’osteoartrosi perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all’osteoartrosi. Sono più colpite le donne (rapporto 3:1). Interessa l’1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l’età, infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni. L’esordio si osserva prevalentemente al termine della adolescenza o tra 4º e 5º decennio di vita; un secondo picco si osserva tra i 60 e 70 anni. Una variante precoce dell’AR è costituita dall’artrite reumatoide dell’infanzia.

Cause

Non si conosce la causa certa, ma sicuramente c’è un’influenza genetica (associazione con antigeni del complesso MHCII e in particolare HLA-DR1 e HLA-DR4). In realtà è presente una sequenza genica all’interno dell’HLA DR4 e DR1, responsabile della suscettibilità alla malattia o perlomeno associata alla gravità di questa, che codifica per la parte mediana della sponda dell’alfa elica del MHC di classe II, cioè quella zona che di solito è in grado di accogliere il peptide antigenico e che viene interessato dal riconoscimento del T-cell receptor. È importante anche la positività per circa l’80% dei pazienti del fattore reumatoide FR, dimostrabile in laboratorio con la determinazione dei fattori reumatoidi sia col metodo al lattice che su emazie di montone secondo la tecnica di Waaler&Rose modificata. Ambedue misurano anticorpi di tipo IgM anche se possono essere presenti anticorpi di tipo IgA e IgG. È un IgM un anticorpo che ha subìto maturazione per affinità al contatto con il suo antigene, non è quindi un IgM germline. Più recentemente è stato scoperto anche un secondo marcatore diagnostico cioè l’anticorpo anti-peptidi ciclici citrullinati, che sembra poter avere un ruolo anche nella diagnosi precoce, più specifico del precedente. Forse nella malattia è implicato un coinvolgimento del Virus di Epstein-Barr o il micobatterio della TBC, anche se da vari studi non è mai stato possibile isolare dalla membrana sinoviale o dal liquido sinoviale alcun microrganismo, ne si è mai riusciti a trasmettere sperimentalmente la malattia da un’animale ad un altro. Tuttavia ciò non toglie che sia possibile che ci sia un microrganismo che faccia scaturire la reazione infiammatoria/immunitaria e sia presente solamente per un periodo limitato di tempo. Si ipotizza che pure i superantigeni possano essere coinvolti, mentre gli autoantigeni (collagene, proteoglicani, fattore reumatoide e proteine citrillinate) probabilmente svolgono un ruolo nella cronicizzazione del processo.

Patogenesi

La sinovia è una membrana di origine mesenchimiale formata da sinoviociti di tipo 1 (macrofagici) e di tipo 2 (fibrinoide) che nella malattia va incontro a iperplasia e ipertrofia. Cresce in spessore (normalmente è costituita da 2 o al massimo 3 strati di cellule che nella malattia diventano 7 o più) e si forma così il panno sinoviale che comincia a erodere perifericamente la cartilagine. Contemporaneamente i polimorfinucleati si spostano nel liquido sinoviale e linfociti T, B e plasmacellule a livello della sinovia formano un tessuto simil linfonodale. Le cellule del panno sinoviale assumono un aspetto simil-neoplastico: non risentono dell’inibizione da contatto. Arrivata a contatto con l’osso lo erodono.

Clinica

Mani affette da artrite reumatoide
  1. Dolore
  2. Tumefazione calda ma non arrossata
  3. impotenza funzionale delle articolazioni: tipicamente interfalangea prossimale (IFP) e/o metacarpofalangea (MCF)

L’infiammazione può colpire anche i tendini e allora si avranno manifestazioni cliniche diverse: “dito a collo di cigno” con iperestensione della seconda falange e flessione della terza; “dito a bottone in occhiello” con flessione della seconda falange e iperestensione della terza; oppure “dito a martello” con una lesione del tendine estensorio che può determinare flessione fissa della falange distale. Caratteristica infine è la cisti di Baker a livello del cavo popliteo che può rompersi creando un ematoma. La malattia è sistemica quindi può coinvolgere anche altri organi e apparati. Tipici sono i noduli reumatoidi, superficiali o profondi, che possono formarsi anche a livello polmonare. Ci può essere fibrosi polmonare, pleurite e pleuropericardite. A livello cardiaco inoltre ci può essere un’accelerazione dell’ aterosclerosi delle coronarie. A livello oculare si può avere xeroftalmia, uveiti e scleriti. Diverse sono le patologie iatrogene mentre le complicanze dell’AR sono l’amiloidosi e l’osteoporosi. Inoltre si ha un aumento della VES, PCR, febbre e malessere generale. Esistono quattro varianti cliniche:

  1. Sindrome di Caplan, caratterizzata da un interessamento polmonare, con una pneumopatia nodulare, legata all’esposizione ad asbesto, silice e carbone. I noduli reumatoidi in presenza dei succitati agenti aumentano di dimensioni e possono confluire e formare delle escavazioni.
  2. Sindrome di Felty, che aggiunge alle manifestazioni tipiche dell’artrite reumatoide la presenza di splenomegalia e leucopenia (neutropenia).
  3. Morbo di Still dell’adulto, con presenza dell’associazione di rash cutaneo maculare a febbre elevata, ma con una pliartrite generalmente fugace e non erosiva.
  4. Artrite Reumatoide Maligna, forma particolarmente grave con interessamento vasculitico diffuso e importanti erosioni ossee.

Stadiazione

Lo stato della malattia può essere identificato analizzando il tipo di lesioni sul paziente:

  • STADIO 1: È presente un infiltrato di linfociti CD4+ e macrofagi, si notano macroscopicamente tumefazioni simmetriche, non c’è arrossamento, ci sono sintomi sistemici e noduli reumatoidi. In circolo si rileva aumento degli indici di flogosi e del fattore reumatoide
  • STADIO 2: Si nota flogosi e proliferazione sinoviale ed endoteliale (neoangiogenesi e formazione del panno sinoviale), il versamento si vede in ecografia come zone ipoecogene; al contrario le zone iperplastiche sono iperecogene. Inoltre sono presenti erosione dell’osso, riassorbimento della cartilagine e rottura dei tendini. Le alterazioni ossee si vedono in radiografia e ancora meglio in ecografia. Da questo stadio l’iperplasia sinoviale è irreversibile.
  • STADIO3: Qui si rilevano deformazioni ossee, lussazioni e fibrosi evidenti.

Diagnosi

È importante una diagnosi precoce perché proprio nei primi mesi di malattia si osserva l’insorgenza di danni sostanziali ed irreversibili. Inoltre nei primi due anni di malattia successivi alla diagnosi, i danni risultano particolarmente severi. La compromissione delle articolazioni comporta una limitazione della mobilità che può sfociare in invalidità e successiva morte prematura. La diagnosi precoce inoltre permette un efficace e precoce trattamento farmacologico.

Criterio clinico: è necessaria la presenza di almeno 4 di questi criteri per poter formulare una diagnosi di probabilità di artrite reumatoide:

  1. rigidità mattutina della durata di almeno 1 ora,
  2. artrite a livello di 3 o più articolazioni,
  3. artrite delle articolazioni della mano,
  4. artrite simmetrica,
  5. noduli reumatoidi cutanei,
  6. positività al test Fattore Reumatoide (FR),
  7. alterazioni radiologiche.

I test più utili per la diagnosi di artrite reumatoide sono: anticorpi anti citrullina (CCP), Fattore Reumatoide, Ves, PCR. La ricerca degli anticorpi anticitrullina ha una elevatissima specificità e sensibilità diagnostica.

Altre manifestazioni non patognomoniche dell’ AR sono:

  1. Sindrome del tunnel carpale (perché l’interessamento delle MCF danneggia il nervo mediano)
  2. vasculiti
  3. sindrome di Sjogren
  4. amiloidosi
  5. alterazioni delle pleure e del pericardio

Inoltre gli esami che possono identificare azioni da parte di patogeni devono essere negativi (ASLO, e Ig anti clamidia, borrelia e yersinia)

Terapia

Il trattamento è a base farmacologica soprattutto nello stadio 1. Vengono somministrati: farmaci ad azione sistemica e farmaci ad azione locale. I primi vengono ulteriormente distinti in farmaci sintomatici, cioè FANS e corticosteroidi, e farmaci “di fondo”.

I farmaci di fondo vengono scelti in base allo stadio di malattia:

  1. in forme lievi possono venir utilizzati gli antimalarici di sintesi (clorochina) e la sulfasalazina (altre terapie a base di sali d’oro e penicillamina non vengono più usati a causa degli importanti effetti collaterali).
  2. in forme più aggressive in genere viene utilizzato il methotrexate, un antimetabolita, analogo dell’acido folico che a basse dosi agisce come immunosoppressore (altri farmaci citotossici, come l’azatioprina, non vengono più utilizzati in quanto hanno un rapporto rischio/beneficio troppo alto). Posso inoltre essere associati altri farmaci più recenti come la ciclosporina A ad azione immunosoppressiva.
  3. infine recentemente sono stati introdotti farmaci biologici, i quali agiscono in maniera più selettiva e specifica, questi sono:
  • Adalimumab, anticorpo monoclonale umanizzato anti TNF-alfa, 40 mg ogni due settimane
  • Rituximab , anticorpo monoclonale chimerico murino/umano anti CD-20
  • Infliximab[1].

Questi ultimi, a causa dei costi molto elevati, vengono utilizzati limitatamente ai casi non responsivi al trattamento con methotrexate e quando si siano escluse infezioni importanti, l’insufficienza cardiaca e neoplasie.

È possibile anche usare la fisioterapia per alleviare gli effetti negli stadi avanzati tramite tutori e la chirurgia è invece utile per rimuovere il panno sinoviale troppo esuberante (sinoviectomia), è possibile inoltre praticare nei casi più avanzati interventi di artroprotesi, che restituisce la piena funzionalità articolare o un’artrodesi che risolve il problema algico.

Recenti studi coordinati da David Blake del Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, hanno riscontrato che alcune persone affette da Artrite Reumatoide, avevano avuto sollievo dal consumo di cannabis acquistata illegalmente. Perciò hanno sperimentato un farmaco chiamato Sativex (un estratto della Cannabis contenente TetraidroCannabinolo e Cannabidiolo) su 58 pazienti mediante spray nasale. Il risultato è stato che il Sativex ha portato miglioramenti nel dolore durante il movimento, a riposo, un miglioramento della qualità del sonno e gli effetti collaterali sono di entità lieve. Questi studi hanno mostrato un significativo effetto analgesico con soppressione dell’attività della malattia.

Note

  1. ^ Ahern MJ, Campbell DG, Weedon H, Papangelis V, Smith MD. (aprile 2008). The effect of intra-articular infliximab on synovial membrane pathology in a patient with a seronegative spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis..


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