Osteoporosi da glucocorticoidi

Una terapia con glucocorticoidi (GC), per qualsiasi malattia effettuata, della durata > 3 mesi rappresenta un importante fattore di rischio per osteoporosi (OP) e fratture, particolarmente tra donne in postmenopausa e tra uomini con > 50 anni (1).

La maggior parte degli studi identifica in una dose 5 mg di prednisone o equivalente la soglia per attuare la valutazione densitometrica e clinica del paziente, al fine di prevenire o trattare l’OP da GC (2). Tuttavia, già con dosi di 2.5 mg/die il rischio relativo di fratture del femore è risultato di 1.7 e quello di fratture vertebrali di 2.59 (3). <

Peculiarità dell’osteoporosi da glucocorticoidi (GC):

  1. La perdita di massa è dose- e durata-dipendente;
  2. ha un andamento bifasico, con una fase iniziale di rapida perdita di circa il 12-15% entro i primi 6 mesi dall’inizio del trattamento, seguita da una fase più lenta, del 2-5% all’anno (4);
  3. è preferenzialmente ma non esclusivamente interessato l’osso trabecolare;
  4. a parità di riduzione di massa ossea il rischio di frattura è di 20 volte più elevato di quello rilevato nell’OP postmenopausale (5);<
  5. l’incremento del rischio di frattura pare parzialmente reversibile alla sospensione della terapia (3).

Le suddette caratteristiche dell’OP da GC raccomandano rapidità di intervento sia in termini di accertamento diagnostico, di prevenzione e di trattamento.

2. Procedure da attuare

A) In ogni paziente che assume GC a dosi 5 mg/die di prednisone o equivalente da > 3 mesi o che inizia tale terapia per un periodo prevedibile 3 mesi.

  1. Valutazione di ogni altro fattore di rischio modificabile per OP: deficit degli ormoni sessuali, fumo, sedentarietà, basso indice di massa corporea (BMI < 19 kg/m2), basso introito di calcio, uso di farmaci osteopenizzanti. Questi fattori dovranno essere corretti separatamente.

  2. Valutazione dell’apporto dietetico di calcio, da attuare tramite specifico questionario.

  3. Valutazione, tramite esami di laboratorio, dei seguenti parametri: proteine ed elettroforesi, calcio, fosforo, fosfatasi alcalina, creatinina, 25(OH)vitamina D3, PTH, escrezione urinaria nelle 24 ore di calcio, TSH; assetto degli ormoni sessuali negli uomini (testosterone libero) e nelle donne in premenopausa (LH).

  4. Valutazione, tramite densitometria a raggi x (DEXA), della BMD vertebrale e femorale, indipendentemente dall’età.

  5. Valutazione con tecnica ad ultrasuoni al calcagno (QUS), se la precedente non è disponibile.

  1. In tutti i pazienti indipendentemente dalla loro BMD.

  1. Incrementare l’attività fisica

  2. Assumere una quantità di calcio pari a 1.2-1.5 g/die, tramite alimentazione o integrazione farmacologica

  3. Assumere 400-800 IU/die di vitamina D3, con le dosi più elevate per i pazienti anziani o in cattivo stato nutrizionale. Possono essere impiegati anche vitamina D2 e derivati idrossilati della vitamina D3, a dosaggi equivalenti; in quest’ultimo caso deve essere attuato un monitoraggio della calciuria.

  4. Correggere eventuali deficienze degli ormoni sessuali

3. Evidenze fondamentali per il management (vedi flow-chart)

  • La presenza di fratture da fragilità rappresenta una indicazione assoluta al trattamento indipendentemente dalla misurazione della BMD o dal valore di questa.

  • In assenza di fratture da fragilità, una BMD corrispondente ad un T-score < -1 rappresenta la soglia di intervento farmacologico.

  • Il trattamento farmacologico deve essere proseguito almeno per tutta la durata della terapia con GC.

4. Follow up (7)

Valutazione delle variazioni della massa ossea (DEXA) ogni 12-18 mesi.

Valutazione delle variazioni della massa ossea (DEXA) ogni 6 mesi in soggetti ad alto rischio di fratture:

  1. GC a dosaggi > 15 mg/die,

  2. donne in menopausa,

  3. uomini di età > 65 anni,

  4. precedenti fratture da fragilità,

  5. familiarità materna per fratture,

  6. BMI < 19 kg/m2.

5. Da ricordare

  1. In soggetti con ipercalciuria non legata ad un eccesso di vitamina D3 può essere preso in considerazione l’impiego di diuretici tiazidici.

  2. Esiste ancora incertezza sull’impatto su massa ossea e fratture dei GC somministrati cronicamente per via inalatoria (9), anche se le molecole più recenti come il fluticasone (10) sembrerebbero meno o per niente osteopenizzanti.



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